Yapı olarak bir topa benzeyen gözün ortasında bulunan jel benzeri maddenin çevresini 3 tabakadan oluşan bir kılıf sarar. En dışta sklera adı verilen beyaz kısım, en içte retina adı verilen ve görmemizi sağlayan kısım ortada da koroid bulunur. Koroid, gözün ön kısmında siliyer cisim ve iris ile devam eder. Bu üç dokunun (koroid, siliyer cisim ve iris) oluşturduğu tabakaya uvea adı verilmiştir. Uvea tabakası içinde gözü besleyen damarları bulundurmaktadır. Uveanın iltihabına üveit denir. Buranın iltihabı gözün tüm dokularını etkilemektedir. Bu durum görmeyi ciddi şekilde tehdit eden durumlara neden olmaktadır. Üveitler, gözün içinde tutulum yaptıkları bölgeye göre ön (anterior) üveit, arka (posterior) üveit ve panüveit (ön ve arka üveit beraber) olarak 3 gruba ayrılabilir.

Üveitlerin semptom ve belirtileri

Ön üveitler, gözde kızarıklık (siliyer hiperemi), görme azalması, göz çevresinde ağrı, ışığa karşı hassasiyet (fotofobi) ve sulanma (lakrimasyon) şeklinde belirti verir. Arka üveitlerde belirtiler çoğunlukla uçuşanlar, görme alanında lekeler ve görme azalması şeklindedir. Panuveitlerde her iki grup belirti birarada görülür. Üveit görme merkezini yani makülayı tutarsa görme azalması ve doku hasarına bağlı kalıcı görme kaybı meydana gelir.

Klinik muayenede üveitli hastada siliyer enjeksiyon (limbus bölgesinde yoğunlaşan hiperemi), kornea endotelinde inflamatuar birikimler (keratik presipitat), ön kamarada hücre (tyndall fenomeni) ve flare görülebilir. Flare damarlardan sızan protein sonucu gelişir. İnflamatuar hücreler, fibrin, protein ve eksüda birikimi ile ön kamarada altta seviye yapan hipopiyon gelişebilir. İris ödemlidir, kriptleri silinmiş, rengi soluklaşmıştır. İriste ve pupil kenarında nodüller bulunabilir (Busacca ve Koeppe nodülleri). Bazı hastalıklarda (Fuchs ve herpes simplex ve zoster üveiti) iris atrofisi gelişebilir. Arka sineşi (pupil ile lens arasında yapışıklık) görülebilir. Yapışıklık 360 olursa buna seklüzyo pupilla denir. Bu durumda hümör aköz arka kamaradan ön kamaraya geçemez. Bazı olgularda pupil alanı inflamatuar bir membranla kapanabilir. Bu durum oklüzyo pupilla olarak adlandırılır. Üveit başlangıcında göz içi basıncı siliyer cisim az çalışmasına bağlı hafif düşük olabilir. Kronik üveitlerde, inflamatuar hücre ve artıkların açıda birikmesi, kortikosteroid kullanımı sonucu ve açıda gelişen periferik ön sineşiler nedeniyle göz içi basıncı yükselebilir.

Ön segment fotoğrafında hipopiyonlu iridosiklit izleniyor

İntermediyer üveitlerde ön vitreusta hücre görülebilir. Arka üveit ve panüveitlerde vitreusta yoğun hücre, retina ve koroidde koriyoretinit odakları, vaskülit, bazı olgularda optik disk ödemi/papillit görülebililir. Vaskulit öncelikle venler etrafında periflebit şeklinde başlar, zamanla periarterite döner. Vaskülit sonucu retinada nonperfüzyon alanları ve iskemi gelişince proliferatif retinopatilerde olduğu gibi disk/retina neovaskülarizasyonu, vitreus hemorajisi, ve traksiyonel retina dekolmanı gelişebilir.

Üvetlerin nedenleri ve üveit sınıflandırması

Üveit hastalarının yaklaşık %50’sinde hastalığın nedeni tespit edilemez. Yani tüm araştırmalara rağmen üveiti oluşturan neden ortaya konulamaz. Üveitler virüsler, mantarlar ve parazitler gibi etkenlerle oluşabileceği gibi, vücuttaki bir hastalığın gözdeki belirtisi olarak da ortaya çıkabilir. Bu yüzden çeşitli tetkiklerle hastalıkları araştırmak gerekir. Ayrıca kollajen doku ve otoimmün kaynaklı olarak tanımladığımız sistemik hastalıklar eşliğinde de üveit oluşabilmektedir. Bunlara örnek olarak Behçet hastalığı, ankilozan spondilit ve juvenil romatoid artrit verilebilir.

Üveitler, gözün içinde tutulum yaptıkları bölgeye göre ön (anterior) üveit, arka (posterior) üveit ve panüveit olarak 3 gruba ayrılabilir. Bu hastalıklar içinde en sık görülen ön üveitler olup değişik serilerde tüm üveitlerin %60-90’ını oluşturmaktadır. Ön üveitler akut ve kronik ön üveit olarak 2 gruba ayrılabilir. Akut üveit, haftalar içinde iyileşir. Kronik üveitler ise arada sakin dönemler olsa da nükseder ve aylar yıllara yayılan bir süreçte devam eder.

Akut ön üveit: Bu hastaların ortalama %50-60’ında HLA B27 pozitiftir. Pek çok hastalık akut ön üveit yapar. Bu hastalıkların içinde en sık rastlananlar ankilozan spondilit, Reiter sendromu, inflamatuar barsak hastalıkları ve psöriatik artrittir. Ankilozan spondilit ve Reiter sendromunda HLA B27 pozitiflik oranı %80-90’a ulaşmaktadır.

Kronik ön üveit: Bu grupta en sık görülen hastalıklar juvenil romatoid artrit (JRA) ve Fuchs heterokromik iridosiklitis’idir. JRA çocukluk çağında ortaya çıkan bir eklem iltihabıdır. JRA’ya bağlı üveit genellikle pauciartiküler (1-4 eklemi tutan) tipte görülür. İridosiklit ise eklem tutulumundan ortalama 5 yıl sonra ortaya çıkar. JRA hastalarında kronik iridosiklit sonucu ve kullanılan kortikosteroidli ilaçların etkisiyle katarakt, glokom ve korneada bant keratopati gelişir. Fuchs heterokromik iridosiklitisi ilk kez 1906 yılında tarif edilmiştir. Ön kamarada minimal hücre/flare bulunur. Ön vitreusta hücre vardır. İriste stroma ve pigment epitel atrofisi gelişir. İki göz arasında renk farkı oluşur. Arka subkapsüler katarakt ve %60 olguda glokom mevcuttur.

Arka (posterior) üveit: Bunlar gözün ön segmentinde fazla bir belirti oluşturmayan daha ziyade retina ve koroid tabakalarını etkileyen üveit durumlarıdır. Pek çok hastalık arka üveit yapabilir. Toksoplasmozis, toksokariyazis, pars planit, candida retiniti, CMV retiniti, AMPPE (akut multifokal placoid pigment epitelyopati), MEWS (multipl evanescent white dot sendromları), punktat iç koroidopati (PIC), serpiginous koroidopati, birdshot koroidopati, histoplazmosis, AIDS, akut retinal nekroz bu hastalıkların başlıcalarıdır. Daha çok siliyer cisim ve vitreusu etkileyen bazı hastalıklar intermediyer üveit olarak ta sınıflandırılabilir. Bu hastalıklar içinde en sık görüleni pars planittir.

Arka üveit nedenleri içinde en sık görülen hastalık toksoplazmosistir. Toksoplasmozis nekrotizan retinit (retinokoroidit) yapar. Enfeksiyon %98 konjenitaldir yani çocuk doğduğunda mikroorganizma (Toksoplasma gondii) vücuduna anneden geçmiştir. Toksoplazmosis %2 oranında edinsel de olabilir. Edinsel toksoplazmosis genellikle flu benzeri hastalık ile seyreder. T. Gondii parazitinin konakçısı kedidir.

Toksokariyazis hastalığı ise Toksokara catis ve cana parazitleri ile gelişir. Bu parazitlerin doğal konakçısı köpektir. %80 hasta <16 yaşta görülür. Makuler granulom (6-14 yaş), periferik granulom (6-40 yaş) ve endoftalmi (2-9 yaş) tipleri mevcuttur. Visceral larva migrans hastalığı bulunanlarda oküler toksokariyazis gelişmez.

Pars planit, 5-15 ve 25-35 yaşlar arasında görülen ciddi bir üveit nedenidir. %80 bilateraldir. Ön kamarada hücre görülmez veya minimaldir. Genellikle ön vitreusta yoğun inflamasyon ve kistoid maküler ödem oluşturur. Vitreusta hücre kümeleri (snowball) ve pars plana bölgesinde yoğun fibrogliovasküler membran/ proliferasyonlar (snowbank) gelişebilir. Multiple sklerozis (MS) hastalığında pars planit görülebilir.

Oküler toksoplazmosis. Beyaz krem renkli retinokoroidit odağı görülüyor

Panüveit: Bu grup ön ve arka üveiti beraberce yapan hastalıkları içerir. Bu grupta en sık görülen hastalıklar sarkoidozis, Behçet hastalığı, tüberküloz, Vogt Koyanagi Harada, sempatik oftalmi, lense bağlı üveit, sfiliz ve Lyme hastalığı şeklinde özetlenebilir. Panüveit yapan hastalıklar içinde ülkemizde en sık Behçet hastalığı görülmektedir. Behçet hastalığı, bir Türk hekimi olan Dr. Hulusi Behçet tarafından tanımlanmıştır. Genellikle 20-40 yaşlar arasında görülür. Oral aft, hipopiyonlu iridosiklit, genital ülser, sistemik vaskülite bağlı santral sinir sistemi, kardiyovasküler ve gastrointestinal sistem tutulumları gelişebilir. Behçet hastalığında gözdeki tutulum sonucu retinit, vaskülit ve vitreus hemorajisi görülebilir. Kanda immün kompleksler artmıştır. Behçet hastalığı HLA B5 DW 51 doku grubu olan kişilerde daha sık görülür.

Üveitlerde tanı nasıl konulur?

Üveit olduğu göz muayenesi ile tesbit edilen hastalarda üveit nedenini araştırmak için detaylı hikaye ve laboratuar incelemeleri gerekebilir. Ayrıca bu olgularda, üveite bağlı göz tutulumunu daha detaylı görüntülemek için OCT (optik koherens tomografi) ve flöresein anjiografi yöntemleri uygulanabilir. Bazı olgularda ön kamara veya vitreustan aspirasyon yapılarak tanı konması gerekli olabilir.

Flöresein anjiografide, arka üveit ve retina vaskülitine bağlı retinada mikroanevrizma, hemoraji, ve non-perfüzyon alanları mevcuttur

Üveitlerde tedavi

Üveitlerin tedavisi genellikle medikaldir. Ön üveitlerde kortikosteroidli damlalar ve sikloplejik ilaçlar kullanılır. Topikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda perioküler steroid enjeksiyonları yapılabilir. Son yıllarda göz içine (intravitreal) uygulanan steroid implantları da seçilmiş olgularda uygulanmaktadır. İntravitreal steroid implantlarının katarakt ve glokom gibi ciddi yan etki yapma riski bulunmaktadır.

Daha ciddi ve gözün arka segmentini tutan üveitlerde sistemik kortikosteroid tedavisi uygulanır. Sistemik tedavide sitotoksik ilaçlar (azatiopurin, metotreksat, klorambusil, siklofosfamid gibi), siklosporin A gibi immünomodülator ilaçlar ve biyolojik ajanlar (tumor nekrozis factor inhibitörleri) da kullanılabilir.

Katarakt gelişen üveitlerde fakoemülsifikasyon veya pars plana lensektomi yoluyla katarakt cerrahisi; vitreusta kondensasyon ve retina komplikasyonları oluşturan üveitlerde pars plana vitrektomi ameliyatı uygulanabilir.