Glokom (göz tansiyonu); klasik tanımıyla, göz tansiyonu artması, görme alanı ve optik sinir başı değişiklikleri ile karakterize bir optik nöropati tablosudur. Çoğu olguda göz içi basıncı önemli bir parametredir ve göz içi basıncının görme sinirini tahrip edecek kadar yükselmesi nedeniyle görme kaybı gelişmektedir. Bu mekanik yani göz içi basınç artışının uyguladığı bası etkisi yanında glokom gelişiminde apoptozis denilen programlı hücre ölümü de önemli bir rol oynamaktadır. Son zamanlarda glokomun nörodejenenatif bir hastalık olduğu üzerinde durulmaktadır. Vasküler teoriye göre ise göze gelen kan akımı bozulması, özellikle nokturnal (gece) hipotansiyon glokom gelişiminde önemlidir.
Normal bir gözde göz sıvısı devamlı olarak üretilir ve dengeli bir şekilde göz dışına boşalır. Böylece göz içi basıncı normal düzeylerde kalır. Genelde 21 mm Hg’in altındaki göz tansiyonu normaldir. Ancak daha alt seviyelerdeki göz içi basıncında bile glokom hastalığı görülebilir. Bu duruma normal basınçlı veya düşük basınçlı glokom denir. Üretilen göz sıvısının boşalması engellenirse göz içi basıncı artar ve açık açılı göz tansiyonu hastalığı (glokom) oluşur ki bu en sık karşılaşılan glokom şeklidir. Burada, göz sıvısının kan damarlarına ulaşarak gözü terketmesini sağlayan kanalcıklarda normalde olmaması gereken bir tıkanıklık durumu söz konusudur ve biriken göz sıvısı göz içi basıncını arttırır. Göz içi basıncının yüksek olması göz sinirine zarar verir ve tedavi edilmediği takdirde körlüğe kadar giden görme kaybına neden olur.
Ön segment optik koherens tomografide gözün açı bölgesi açık olarak izleniyor
Glokomun patogenezi
Normalde göz dokularının beslenmesi için göz içerisinde sürekli olarak bir sıvı yapılır ve bu göz içi sıvısı başlıca 2 yol ile (%80’i trabeküler ağ ve %20’si uveoskleral dışakım) gözü terk eder. Göz sıvısı siliyer cisim bölgesinde yapılır, arka kamaraya salgılanır, pupil aralığından ön kamaraya geçer ve gözün açı bölgesinden drene olarak gözü terkeder. Glokom, göz içi sıvısını dışarı boşaltan kanallarda yapısal olarak tıkanıklık oluşması nedeniyle sıvının yeterli boşalmaması ve buna bağlı olarak göz içi basıncının artması sonucu oluşur. Yükselen göz içi basıncı görme sinirine zarar vererek sinirin ölmesine neden olur. Bazı hastalarda ise göz içi basıncı normal olduğu halde görme sinirindeki kan akımının bozuk olması nedeniyle görme siniri aynı şekilde tahrip olur (normal basınçlı glokom). Görme siniri hücreleri öldüğü zaman kalıcı görme kaybı gelişir.
Glokomun tipleri nelerdir?
Glokom, açık açılı, kapalı açılı ve konjenital glokom olarak sınıflandırılabilir. Her grup kendi içinde primer ve sekonder olarak alt gruplara ayrılır. Primer açık açılı glokom en sık görülen glokom tipidir. Sekonder açık açılı glokom ise psödoeksfoliasyon glokomu ve pigmenter glokom gibi açının açık ancak açıda sırasıyla protein benzeri madde ve pigment birikimi nedeniyle göz içi basıncı artışı olan grupları kapsar.
Kapalı açılı glokomlar içinde en sık görülen primer açı kapanması glokomudur. Buradaki sorun pupiller blok yani pupilla ile lens arasında sıkı temas sonucu göz içi sıvısının ön kamaraya geçememesi ve lens iris diaframının öne itilmesi sonucu açının kapanmasıdır. Sekonder kapalı açılı glokomlar ise göz içi tümörleri, skleral çökertme ameliyatları, siliyokoroid dekolmanı gibi çeşitli etiyolojilere bağlı olabilir. Bu grubun patogenezinde de iris-lens diaframının öne itilmesi ve açı kapanması sözkonusudur. Konjenital glokomun primer tipinde açıda Barkan membranı denilen bir mezenşimal doku artığı bulunmaktadır. Sekonder tipi ise aniridi, nörofibromatozis, retinoblastom gibi değişik göz içi patolojilerinde görülür.
Glokom tanısı nasıl konulur?
Glokom halk arasında “karasu” hastalığı olarak bilinir. Yavaş ilerleyen sinsi görme kaybı yapar. Glokom genellikle sıradan bir gözlük muayenesi veya basit nedenle doktora başvuran hastalarda yapılan muayene sırasında tesadüfen teşhis edilebilir. Bu nedenle her göz muayenesinde göz tansiyonunun ölçümü ihmal edilmemelidir. Erken teşhis için sağlıklı bireylerde tarama muayeneleri çok önemlidir. Daha nadiren, glokom bir kısım hastada ‘’akut glokom krizi ‘’ olarak adlandırılan göz içi basıncın aniden çok yükselmesi, şiddetli göz ağrısı, başağrısı, göz kanlanması, bulantı, kusma gibi belirtilerle kendini gösterir. Bu durum acil tedavi gerektirir.
Normal toplumda göz içi basıncı 10-21 mmHg arasındadır. Her yüksek göz içi basıncına sahip olan kişi glokom hastası değildir. Bazen göz içi basıncı 21-30 mm Hg arasında normalden yüksek değerlere sahip olduğu halde optik sinir başında hasar ve görme alanı değişiklikleri yoktur. Bu hastalık tablosuna “Oküler Hipertansiyon” denir. Bu hastalarda glokoma dönme riski mevcuttur ancak kümülatif 5 yıllık risk ortalama %20 civarındadır. Bu nedenle bu grup hastada tedaviye başlama konusu hasta tercihine ve hekimin insiyatifine kalmıştır.
Muayenede öncelikle hastaların göz tansiyonu ölçülerek ve özel mercekler yardımıyla görme sinirinin görünümüne bakarak glokomdan şüphe edilir. Burada önemli olan diğer bir muayene de kornea kalınlığı ölçümüdür. Korneası kalın gözlerde, göz tansiyonu daha yüksek çıkar. Bu da yanlış tanı konulmasına neden olur. Bu nedenle, göz içi basıncı kornea kalınlığına göre ayarlanmalıdır.
Glokom hastalığında kesin tanı koyabilmek için görme sinirindeki hasarın kanıtlanması gerekir. Oftalmoskopik muayenede optik diskteki bazı değişiklikler önemlidir. Glokom hastalarında cup/disk oranında artış (C/d), optik atrofi, damarlarda nazale itilme ve bayonetting (kroşelenme) gibi bazı belirtiler görülebilir. Göz tansiyonu sınırda yüksek olan ancak görme sinir hasarı olmayan gözler ‘’oküler hipertansiyon‘’ ya da ‘’glokom şüphesi’’ olarak adlandırılır.
Renkli fundus fotoğrafisinde glokoma özgü C/d oranında artış, glokomatöz optik atrofi ve peripapiller atrofi görülüyor
Glokom hasarını tespit etmek ve hastalığı takip etmek için son yıllara kadar elimizde sadece ‘’ görme alanı incelemesi ‘’ yöntemi vardı. Bu test yaklaşık yarım saat sürmekte olup, yaşlı ve uyum sorunu olan hastalarda hatalı sonuçlar verebilmektedir. Çünkü test hastanın aktif kooperasyonunu gerektirmektedir. Görme alanı incelemesi yıllardır glokom tanısında altın standart olarak kabul edilmiş ve günümüzde de hala yaygın olarak kullanılmaktadır.
Bilgisayarlı görme alanında alt ve üst arkuat skotom şeklinde glokomatöz hasar izleniyor (siyah ve koyu gri renkli bölgeler hasarlı retina bölgelerini gösteriyor)
Bilgisayarlı görme alanı incelemesinde normal görme alanı görülüyor
Son yıllarda, optik koherans tomografi (OCT) cihazı ile görme alanı çekimindeki gibi hastanın ifadesine bağımlı olmaksızın optik sinir başı ve retina sinir lifi tabakası değerlendirilmesi, kornea kalınlığı ve ön kamara açısının ölçümü yapılarak glokomun erken tanısı mümkün olmaktadır. OCT çekimi yaklaşık 1/2-1 dakika sürer, erken tanı konmasının yanı sıra,tedavinin takibinde çok yararlı olup, glokomda yaygın olarak kullanılan bir tetkiktir.
OCT taraması kişiye zararsız bir tanı yöntemidir, radyasyon yaymaz, göze teması yoktur, göze ilaç uygulanmasını gerektirmez.Görme alanı muayenesi ile, görme sinir hücrelerinin % 30-40’ı tahrip olduktan sonra hastalık teşhis edilebilmektedir. Bu nedenlerle görme alanı muayenesi hala önemini korumakla beraber, OCT ile glokom olgularına daha erken dönemde henüz görme alanında patolojik değişiklikler ortaya çıkmamış iken tanı koymak mümkün olmaktadır.
Optik koherens tomografide sağ taraf glokomlu gözde sinir lifi incelmesi ve hasarı izleniyor
Glokom nasıl tedavi edilir?
- Medikal tedavi
- Çeşitli lazer tedavileri
- Cerrahi yöntemler uygulanabilir.
Medikal Tedavi: Glokomun tedavisinde kullanılan birçok damla mevcuttur. Bunlar değişik mekanizmalarla göz içi basıncını düşürürler. Göz sıvısının yapımını azaltmak veya dışa çıkışını arttırmak yoluyla etki etmektedirler. Önce bir ilaçla tedaviye başlanır, yetmezse ikinci ve üçüncü ilaç ilave edilir. Maksimum medikal tedaviye rağmen yine glokom ilerlemeye devam ediyorsa lazer/ameliyat önerilir.
Lazer Tedavisi: Glokom tedavisinde, ilaç tedavisine yeterli cevap alınamayan hastalarda uygulanan lazer işlemleri, ameliyattan önceki basamakta düşünülebilecek bir tedavi seçeneğidir. Farklı lazer tedavi seçenekleri bulunmaktadır. En sık kullanılan yöntem laser trabeküloplastidir. Değişik lazer makinalarıyla yapılabilir. Ancak tüm bu işlemlerin hepsinin ortak paydası trabeküler ağdan dışakımı artırmalarıdır. Gecikmeden uygulandığında bu yöntemler başarılı olabilmektedir. Ancak bu yöntemlerin uygulanabilmesi için açının muayene yöntemleri ile görülebilir ve açık olması gerekmektedir. Laser iridotomi ise daha farklı bir laser yöntemi olup iriste bir delik oluşturulur ve göz içi sıvısının ön kamaraya akışı sağlanır.
Cerrahi Tedavi: İlaç tedavisi ile glokom yeterince kontrol altına alınamıyorsa ve göz içi basıncı arzu edilen düzeye düşürülemiyorsa ameliyat işlemine geçilir. En çok uygulanan ameliyat tekniği ilk tarif edildiği günden bu yana 50 yıldan fazla bir süre geçmesine rağmen hala “trabekülektomi”dir. Konjenital glokomda kornea bulanık ise trabekülotomi, kornea saydam ise gonyotomi yöntemleri kullanılmaktadır.
Standard trabekülektomi ameliyatı sırasında bazı antimetabolit ilaçların kullanımı başarı şansını artırmaktadır. Ancak tüm bu uygulamalara rağmen başarı şansı düşük gözlerde (genç hasta, üveit varlığı, travma öyküsü, geçirilmiş göz içi cerrahi ve pars plana vitrektomi öyküsü) Seton ameliyatları tercih edilir. Seton ameliyatlarında gözün içinden dışına açılan bir drenaj kanalı görevi gören implantlar yerleştirilir. Bu implantlar göz içi basıncını kontrollü bir şekilde azaltmaktadır.
Bu klasik yöntemler dışında çeşitli tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir. Xen implant, Express minishunt, trabektom, kanaloplasti gibi cerrahi yöntemler çeşitli çalışmalarda başarılı bulunmuş ve gelişmekte olan yöntemlerdir.
