Farilya İş Merkezi 8/50, Ufuk Üniversitesi Caddesi - Çukurambar 06510 - Ankara / Türkiye

Göz İçi Tümörleri

Göz içi tümörleri nereden kaynaklanabilir?

Göz içi tümörleri gözün retina/optik disk veya uvea tabakasından kaynaklanabilir. Retina, retina duyu epiteli ve retina pigment epiteli olmak üzere 2 ayrı kattan oluşur. Retina duyu epitelindeki sinir liflerinin uzantıları olan aksonlar optik siniri oluşturduğu için optik sinirin göz içindeki kısmı olan optik diskten kaynaklanan tümörler retina/optik disk tümörleri başlığı altında incelenebilir. Retina/optik disk tümörleri içinde sık görülenler retinoblastom, retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi,  retina pigment epitelinin basit hamartomu, retina ve retina pigment epitelinin kombine hamartomu, retina pigment epiteli adenom/adenokarsinomları, ve optik disk melanositomudur. Uvea tümörleri içinde en sık görülenler uvea nevüsü, uvea melanomu, uveanın metastatik tümörleri ve koroid hemanjiomudur. Gözün primer tümörleri yanında metastatik tümörler de gözü etkileyebilir. Metastatik tümörler uzak bir organdaki kanserden köken alan ve genellikle kan yoluyla göze yayılan tümörlerdir. Metastatik tümörler çoğunlukla uvea tabakasında görülür, bazen de retina/vitreusu tutar. Bu bölümde, göz içi tümörler retina ve optik disk tümörleri, uvea tümörleri ve diğer tümörler başlıkları altında incelenmektedir. Retina ve optik disk tümörleri içinde retinoblastom, retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi, retina pigment epitelinin basit hamartomu ve optik disk melanositomu üzerinde durulacaktır. Uvea tümörleri olarak en sık görülen lezyonlar olan uvea nevüsü, uvea melanomu, koroid hemanjiomu ve uvea metastatik tümörleri tartışılacaktır. Diğer tümörler içinde medülloepitelyoma incelenmektedir.

Retina ve Optik Disk Tümörleri

Retinoblastom

Çocukluk çağında ve tüm yaş gruplarında en sık görülen malign göz içi tümörüdür. Retina duyu epitelinden gelişir. Tümör tek taraflı veya çift taraflı olarak ortaya çıkabilir. Genetik olarak aileden geçiş söz konusu olabilir (%40). Geri kalan %60 olgu ise sporadik yani çocuğun doğduktan sonra geliştirdiği mutasyonlar sonucunda gelişir. Çift taraflı tümörlerde genetik geçiş söz konusudur. Tek taraflı olguların ise yaklaşık % 10’unda genetik geçiş mevcuttur.

Retinoblastom, göz bebeğinde lökokori adı verilen beyaz renk değişikliği ve gözde kayma gibi belirtilerle ortaya çıkabilir. Retinoblastomlu olguların %70’inde lökokori karşılaşılan ilk başvuru belirtisidir. Şaşılık yani kayma ise olguların %20’sinde gelişir. Tek taraflı tümörlere  ortalama 2 yaşında tanı konurken, genetik geçişli olan çift taraflı tümörlere daha erken ortalama 1 yaşında tanı konmaktadır. Retinoblastom %90 oranında 3 yaşın altında ortaya çıkar. Ancak daha büyük çocuklarda da retinoblastom görülebilir. Bazen okul çağı çocuklarında görme azlığı nedeniyle yapılan göz muayenelerinde retinoblastom tanısı konmaktadır. Bu nedenle, ailelerin uyanık olmaları, göz bebeğinde beyaz renk değişikliği, gözde kayma ve görme azlığından şüphe ettikleri zaman çocuklarını hemen göz doktoruna götürmeleri gerekmektedir. İhmal edilmiş/geç kalınmış olgularda göz etrafı dokularında şişme-sellulit, göz içinde kanama, göz tansiyonu yükselmesine bağlı göz küresinde büyüme (buftalmus-öküz gözü) veya tümörün göz dışına yayılmasına bağlı proptozis yani göz küresinde öne itilme gibi belirtiler görülebilir.

Sol gözde lökokori (beyaz pupilla). Hastada sol gözü tutan unilateral retinoblastom mevcut.

Her lökokori retinoblastom değildir. Lökokori yakınması olan bebek ve çocukların yaklaşık %80’inde retinoblastom saptanırken geri kalan %20’sinde ise Coats hastalığı, persistan fötal vaskülatür (PFV), prematüre retinopatisi, retina dekolmanı gibi patolojiler tesbit edilmektedir. Retinoblastom tanısında göz içi tümöründen biopsi yöntemi genellikle kullanılmaz. Transoküler biopsi tümörün göz dışına yayılımını artırdığı için seçilmiş endikasyonlar dışında kontrendikedir. Retinoblastom tanısının atlandığı ve çeşitli nedenlerle katarakt, vitrektomi, eviserasyon gibi cerrahilerin uygulandığı çocuklarda tümör göz dışına, orbita ve santral sinir sistemine yayılmakta ve metastaz sonucu ölüm gelişmektedir. Bu tip cerrahiler inaktif tümör varlığında uygulanabilir.

Retinoblastom ayırıcı tanısında prematüre retinopatisi

Son 20 yıldır retinoblastom sınıflandırması ve tedavisinde kavramsal değişiklikler yaşanmıştır. Tedavide öncelik kemoterapi yöntemleridir. Kemoterapi intravenöz, intraarteriyel ve intravitreal olarak uygulanabilir. Tarihsel süreçte ilk uygulanmaya başlanan tedavi intravenöz kemoterapi olmuştur. Günümüzde ise çift taraflı tutulum olan çocuklarda hala intravenöz kemoterapi kullanılırken, tek taraflı tutulum olanlarda ise intraarteriyel tedavi tercih edilebilmektedir. Bu genel kurala istisnalar olabilir. İntraarteriyel tedavi, girişimsel radyoloji bölümünün ve deneyimli girişimsel radyologların katılımını gerektiren bir uygulamadır. Bacaktaki femoral arterden kateterle girilerek göze giden oftalmik arter ve santral retina arterine ulaşılmaktadır. Küçük çocuklarda ilacın zerkedileceği oftalmik arterin bulunması ve santral retina arterinin kanülasyonu zorluk gösterebilir. Anestezi ile ilgili sorunlar yaşanabilir.

Retinoblastomda intravitreal kemoterapi, göz doktorları tarafından yapılır. Dikkat gerektiren, göz dışına tümör yayılım riski de içeren bir uygulamadır. Genellikle primer tedavi olarak kullanılmaz. Diğer tedavilerden sonra kalan residü ve nüks tümörlere uygulanır. Kemoterapi ile küçülen tümörlerin tedavisinde kriyoterapi yani dondurma tedavisi, laser tedavileri (fotokoagülasyon ve transpupiller termoterapi-TTT) ve plak radyoterapi uygulanabilir.


 

Sistemik kemoterapi sonrasında retinoblastomda gerileme. Sol taraftaki fundus fotoğraf tedavi öncesini, sağ taraftaki fotoğraf ise tedavi sonrasını gösteriyor.


 

Her retinoblastom kemoterapiye cevap vermemektedir. İleri evre göz içini dolduran özellikle tek taraflı retinoblastomda enükleasyon yani gözün alınması tedavisi uygulanmalıdır. Eski yıllarda çok kullanılan ve etkinliği kanıtlanmış bir diğer tedavi ise eksternal radyoterapidir. Eksternal radyoterapi günümüzde daha gelişmiş ve odaksal ışınlama yapan cihazlarla uygulanmakta ve nükseden/diğer tedavilere cevap vermeyen tümörlerin tedavisinde hala kullanılmaktadır. Ancak eksternal radyoterapinin uygulama sıklığı azalmıştır çünkü hem oküler yan etkileri (kuru göz, keratit, katarakt, göz çevresinde kemik gelişme geriliği gibi) mevcuttur hem de genetik geçişli retinoblastomda vücudun diğer bölgelerinde ileriki yıllarda sekonder kanser gelişme riskini artırmaktadır. Bu sekonder kanserler içinde en sık femur osteosarkomu görülmekle beraber yüz bölgesinde osteosarkomlar, sistemik lenfoma, sarkom ve melanom gibi çok çeşitli tümörlerin de gelişebildiği bildirilmiştir.

Retinoblastomda erken tanı ve tedavi ile göz içinde yakalanan tümörlerde yaşam beklentisi %95’in üzerindedir. Bu oran bir kanser tipi için oldukça yüksek bir beklenti rakamıdır. Ancak maalesef hala retinoblastom hastalarında ölüm görülmektedir. Bunun en önemli nedenleri tümörün göz dışına ve santral sinir sistemine yayılması, kafa içinde pineal bez bölgesinde görülen retinoblastoma benzer yapıda tümörler (primitif nöroektodermal tümör PNET), ve eksternal radyoterapi yan etkisi olarak çıkan sekonder tümörlerdir. Kafa içi tümörlerinin tesbiti bakımından periyodik MRG incelemeleri önerilmektedir.

Retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi ve retina pigment epitelinin basit hamartomu: Bunlar retina pigment epitelinin sık görülen tümörleridir. Oftalmoskopik ve ultrasonografik olarak düz lezyonlardır. Benign olup koroid nevüsü ve melanomu ile karışabilir.


 

Kompozit renkli fundus fotoğrafisinde sol gözde retina pigment epitelinin basit hamartomu


 

Retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi


 

Optik disk melanositomu: Optik sinirin göz içindeki parçası olan optik diskin en sık görülen tümörüdür. Benign bir lezyondur ancak olguda büyüme ve nadiren malign transformasyon gösterebilir.

Sol optik diski tutan melanositom

Uvea tümörleri

Uvea nevüsü

Tüm yaş gruplarında ve erişkinlerde en sık görülen benign yani iyi huylu göz içi tümörüdür. Toplumun yaklaşık %5-6’sında uvea nevüsü bulunduğu tesbit edilmiştir. Yani her 20 kişiden birinde uvea nevüsü mevcuttur. Uvea nevüsleri, iris, siliyer cisim ve koroidden yani uvea tabakasının her 3 bölümünden de kaynaklanabilir.Tümör genellikle asemptomatiktir. Ancak görme merkezi yani makülaya yakın koroid nevüsleri kronik dejeneratif retina değişiklikleri ve eksüdatif retina dekolmanı oluşturarak görmede azalmaya neden olabilir. Uvea nevüslerinin tanısı genellikle göz muayenesi sırasında tesadüfen konur. İris yani gözün dışarıdan görülen renkli tabakasındaki tümörler kişinin kendisi veya yakınları tarafından da farkedilebilir. Özellikle mavi, ela, yeşil gibi açık göz rengi olanlarda koyu renkli tümörler daha kolay görülür.

Uvea melanomu

Erişkin çağda en sık görülen malign yani kötü huylu göz içi tümörüdür. Genellikle 60 yaşın üstünde görülür. Ancak daha gençlerde ve nadiren çocukluk çağında da ortaya çıkabilir. Beyaz ırkta görülür, siyahlarda ve asya ırkında son derece nadirdir. Batı toplumunda görülme sıklığı 5-6/1.000.000 dur. Tümör gelişiminde en önemli risk faktörü oküler melanositoz denilen göz yüzeyinde sklerada görülen pigmentasyon artışıdır. Oküler melanositozu olan hastalarda yaşam süresinde uvea melanomu gelişme riski 1/400 olarak hesaplanmıştır. Dolayısıyla bu grup hastada yaşam boyu periyodik göz muayenesi gereklidir.

Uvea melanomu en sık koroidde (%85), siliyer cisim () ve iriste (%5) görülür.  Belirtileri görme azalması, ışık çakmaları, görme alanı kayıpları, ilerlemiş olgularda ise glokom ve katarakttır. Bazen hiçbir belirti olmayıp tümör göz muayeneleri sırasında tesadüfen tesbit edilmektedir. Özellikle siliyer cisim iris arkasında kalan ve muayene edilemeyen bir bölge olduğu için bu bölgeden kaynaklanan tümörler sinsi seyretmekte ve ancak çok büyüdüğü zaman belirti vermektedir. İris melanomlarında iriste renk değişikliği veya iris üzerinde koyu renkli leke görülebilir. Bu belirtiler kişinin kendi veya yakınları tarafından da gözlenebilir.

Sağ gözde maküla ve arka kutup bölgesini tutan koroid malign melanomu

Sol gözde optik disk kenarında yerleşimli ve optik diski kısmen çevreleyen (peripapiller) amelanotik koroid melanomu

Tanıda klinik muayene yanında, ultrasonografi, ultrason biyomikroskopi, ön segment ve renkli fundus fotoğrafisi, flöresein ve indosiyanin anjiografi, optik koherens tomografi ve otoflöresans tetkiklerinden faydalanılır. Uvea melanomlarında tanı çoğu kez biopsi gereği olmadan klinik ve yardımcı inceleme yöntemleri ile konabilmektedir. Ancak prognostikasyon ve genetik çalışmalar yapılabilmesi için doku örneğine ihtiyaç vardır. Doku örneği pars plana vitrektomi ve ince iğne aspirasyon biopsisi yöntemleri ile elde edilebilir.

Plato şekilli bir koroid melanomunun B mod ultrasonografide görüntüsü

Siliyer cisim malign melanomunun ultrason biyomikroskopik görünümü

Tedavide radyoterapi, laser tedavileri (transpupiller termoterapi-TTT), tümörün cerrahi olarak çıkarılması ve enükleasyon (gözün alınması) tedavileri uygulanmaktadır. Her tedavi yönteminin endikasyonları mevcuttur. Değişik büyüklükteki ve yerleşimdeki tümörlere bu opsiyonların hepsinin uygulanması mümkün değildir. Radyoterapi episkleral plaklar ile veya cyberknife, gamma knife, proton beam radyoterapisi yöntemleri ile yapılabilir.


 


 


 


 

İridosiliyer malign melanom (sol), iridosiklektomi cerrahisi ile tümör eksizyonu sonrasında oluşan tümörün çıkarıldığı bölgede oluşan iridektomi (sağ).

 

Arka segment melanomlarında (siliyer cisim ve koroid) uygun tedavi yapılsa bile 5 yılda ortalama -15 dolayında bir metastaz riski bulunmaktadır. Uvea melanomu, subklinik metastaz yapabilen bir tümördür. Yani daha tanı konulup tedaviye başlanmadan tümör hücreleri kan yoluyla vücuda yayılmaktadır.

Uvea melanomunda uygulanan göz koruyucu tedaviler uygun endikasyon dahilinde yapıldıkları zaman sistemik metastaz riskini artırmaz. Bu nedenle, tedavi yaklaşımı mümkün oldukça göz koruyucu tedavilerin uygulanması şeklindedir. Ancak her melanom göz koruyucu tedavilere (radyoterapi, cerrahi eksizyon ve laser) yanıt vermez. Bazen gözün alınması (enükleasyon tedavisi) gereklidir. Tedavi seçimi noktasında oküler onkoloji uzmanının önerilerine uyulması metastaz riskinin azaltılmasına katkı sağlayacaktır.

Koroid hemanjiomu

Ortalama 40 yaşlarında ortaya çıkar. Yani uvea melanomuna göre daha erken bir yaşta görülür. Genellikle optik sinir çevresinde ve makülada (görme merkezi)  ortaya çıkar. Görme kaybı tümörün bizzat görme merkezini işgal etmesi veya oluşturduğu eksüdatif retina dekolmanı sonucu gelişebilir. Koroid hemanjiomu, sınırlı veya difüz olabilir. Difüz koroid hemanjiomları, Sturge-Weber sendromu ile birlikte görülebilir. Tedavide izlem, laser tedavisi (fotokoagülasyon, TTT, PDT-fotodinamik tedavi) ve radyoterapi yöntemleri uygulanabilir.

Sol gözde arka kutup bölgesinde turuncu renkli koroid hemanjiomu izleniyor.

Gözün metastatik tümörleri

Kadınlarda meme kanseri, erkeklerde akciğer kanseri göze yayılan en önemli kanser tipleridir. Bunun dışında pek çok diğer kanser tipleri de göze yayılabilir. Metastatik tümörler iki taraflı ve her göz içinde birden çok odakta görülebilir. Özellikle meme ca olgularında bu duruma daha sık rastlanmaktadır. Metastatik tümörler genellikle beyaz krem renkli kitleler olup hızlı büyür ve eksüdatif retina dekolmanı oluşturarak görmeyi bozarlar. Primer kanser tanısı olan hastalarda tanı daha kolayca konabilir. Ancak bazen göz tümörü sistemik kanserin ilk belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Göz içi metastazların yaklaşık %25’inde oküler tanı esnasında primer tümör tanısı belli değildir. Primer kanser tanısı olmayan hastalarda uvea metastazından şüphe ediliyorsa göz içi tümöründen biopsi yapılarak tanının konması gereklidir. Ayrıca bazı moleküler mutasyonların tesbit edilmesi için de tümör dokusu elde edilmesi ve biopsiye gerek olabilir.Gözün metastatik tümörlerinde oküler radyoterapi ve sistemik kemoterapi uygulanmaktadır. Bunun dışında laser tedavisi ve anti-VEGF madde enjeksiyonları da denenmiştir.

Diğer tümörler

Medülloepitelyoma

Siliyer cisim pigmentsiz epitelinden kaynaklanan ve çocukluk çağlarında görülen bir tümördür. Beyaz krem renkli kitle ve göz içinde kistik oluşumlarla seyreder. Genellikle metastaz yapmaz ve lokal invazif seyirli olduğu için malign kabul edilir. Tümör rezeksiyonu, irradiasyon denenmiştir ancak çoğu olguda enükleasyon gerekli olmaktadır.

Sol gözde medulloepitelyoma, iris ve ön kamarada beyaz renkli tümöral infiltrasyon izleniyor.